Ali je multipla skleroza ozdravljiva?

Multipla skleroza (MS) je kronična bolezen osrednjega živčnega sistema (OŽS), ki lahko pri posamezniku privede do številnih telesnih, kognitivnih in čustvenih izzivov. Gre za avtoimunsko bolezen, pri kateri imunski sistem napade zaščitno ovojnico živčnih vlaken, imenovano mielin v možganih in hrbtenjači. Ko je mielin poškodovan, se prenos živčnih signalov oslabi, kar vodi do različnih simptomov in težav. Ti simptomi vključujejo utrujenost, mišično oslabelost in težave z gibljivostjo, motnje vida, bolečino, kognitivne težave ter številne druge. Zdravljenje MS in njenih simptomov je področje, ki se hitro razvija. Nevrologi pa svojim pacientom ponujajo vedno več različnih možnosti zdravljenja.

Ali je MS v letu 2025 mogoče pozdraviti?

Preprost odgovor na vprašanje, ali je MS ozdravljiva, je ne, trenutno ni. Medtem ko je bil predvsem v zadnjem desetletju dosežen pomemben napredek kar se tiče razumevanja bolezni in razvoja zdravljenja za njeno obvladovanje, je zdravilo, ki bi odpravilo bolezen še vedno neodkrito. MS je kompleksna ter heterogena bolezen in mehanizmi, ki stojijo za MS niso povsem razumljeni, kar predstavlja izziv pri iskanju zdravila. Vloga imunskega sistema pri napadu na mielinsko ovojnico je ključna značilnost bolezni, vendar so natančni sprožilci in naknadni patološki procesi še vedno predmet potekajočih študij.

Medtem ko MS trenutno še ni ozdravljiva, lahko zgodnje in vzdrževano zdravljenje znatno upočasni njeno napredovanje, obvlada simptome in izboljša kakovost življenja. Kljub temu pa se nekateri posamezniki z MS bodisi zaradi nesprejemanja diagnoze, stigme ali pa strahu pred morebitnimi stranskimi učinki ne odločijo za zdravljenje. 

Posledice nezdravljenja MS so lahko resne, nepopravljive in ne prizadenejo samo posameznika z boleznijo, temveč tudi njegovo družino in negovalce.

Ta članek bo raziskal različne vidike zdravljenja MS, pri čemer se bomo osredotočili na telesne, čustvene in kognitivne posledice bolezni in možnosti za njihovo zdravljenje. Razpravljali bomo tudi o tem, kako lahko odlašanje ali izogibanje zdravljenju vpliva na splošno prognozo osebe z MS in njegovo dolgoročno sposobnost vzdrževanja kvalitetnega in samostojnega življenja.

Tveganje napredovanja bolezni brez zdravljenja

Ena najpomembnejših posledic nezdravljenja MS je povečano tveganje za napredovanje bolezni. MS se običajno začne kot recidivno-remitentna bolezen (RRMS), za katero so značilna obdobja zagonov lokalnega vnetja v OŽS in z njimi povezanih simptomov, ki jim sčasoma sledi delno ali popolno okrevanje. Po desetletju ali več bolezni lahko ljudje z RRMS preidejo v sekundarno progresivno MS (SPMS), fazo, v kateri se simptomi in težave postopoma konstantno in ireverzibilno slabšajo brez izrazitih epizodičnih zagonov in izboljšanj.

Če MS ostane nezdravljena, se lahko ta prehod zgodi hitreje in napredovanje invalidnosti se lahko pospeši. Nezdravljena RRMS povzroči pogostejše in hujše zagone v primerjavi z zdravljeno. Pogosti recidivi povzročajo hujše poškodbe ovojnice živčnih vlaken, ki s časom in ponavljajočimi se vnetji postopno izgubljajo možnost regeneracije, kar postopno povzroči nepopravljivo invalidnost. Osebe z MS, ki se ne zdravijo, imajo večje tveganje za razvoj napredujočih oblik bolezni. 

Posledice napredovanja bolezni so lahko zelo različne. Pogosti znaki napredovanja so:

1. Motorične težave in mišična oslabelost, okorelost in spastičnost lahko povzročijo težave predvsem pri hoji, ravnotežju in koordinaciji. V hujših ali napredovalih primerih lahko posamezniki potrebujejo pripomočke za gibanje kot so palice ali invalidski vozički. V vsakodnevnem življenju imajo lahko osebe z MS težave s finimi opravili kot so pisanje, zapenjanje gumbov ali pa tudi bolj grobe motnje splošne okretnosti.
2. Utrujenost in utrudljivost sta dva najpogostejša simptoma MS, ki prizadeneta več kot 80 % oseb z MS. Za razliko od navadne dnevne utrujenosti je utrujenost pri MS opisana kot vztrajna, pogosto prisotna tudi po polni noči spanja in jo spremlja utrudljivost že ob manjših naporih ali aktivnostih. Močno ovira vsakodnevne dejavnosti, delo in družabno življenje.
3. Kognitivne težave doživi polovica ljudi z MS. To lahko vključuje težave s spominom, priklicem besed, usmerjanjem pozornosti, koncentracijo, hitrostjo obdelave informacij in reševanjem problemov. Čeprav so te spremembe pogosto subtilne, lahko z napredovanjem bolezni postanejo bolj izrazite.
4. Razpoloženjske težave so pogoste pri MS in so lahko neposredna posledica poškodb delov možganov, ki sodelujejo pri regulaciji razpoloženja, ali pa posredna posledica psihološkega vpliva življenja s kronično boleznijo. Osebe z MS pogosto poročajo o depresiji, anksioznosti, nihanju razpoloženja in razdražljivosti. 
5. Bolečina ima lahko pri MS več vzrokov in obrazov. Glede na vzrok nastanka je lahko nevropatska ali mišično-skeletna. Nevropatske bolečine se zaradi poškodbe živčnih struktur kažejo kot pekoč ali zbadajoč občutek, posebna oblika pa je tudi nevralgija trigeminusa, ki se kaže kot huda obrazna bolečina. Mišično-skeletne bolečine so tope, tiščoče in nastanejo zaradi mišične oslabelosti, porušenja statike drže ali spastičnosti. Ob tem se lahko pojavljajo še senzorične motnje - otrplost, mravljinčenje ali pekoče zbadanje po koži okončin ali trupa. Le-te se značilno lahko sprožijo ali poslabšajo pri izpostavljanju toploti.
6. Spolna disfunkcija se lahko pojavi tako pri moških kot ženskah in je kompleksna posledica telesnih, psiholoških ali nevroloških dejavnikov. Lahko gre za zmanjšanje libida, težave z vzburjenjem, erektilno disfunkcijo, prezgodnjo ejakulacijo in nezmožnost izvedbe spolnega akta zaradi omejene mobilnosti.
7. Socialna izolacija: MS lahko posameznike oropa njihove zmožnosti, da se vključujejo v dejavnosti, ki so jih prej veselili, kot so hobiji, šport, delo in druženje. To lahko povzroči občutek izoliranosti in poglobi začaran krog razpoloženjskih motenj in slabe kvalitete življenja.

Različne terapije za MS in njihova učinkovitost

Čeprav ostaja MS zaenkrat neozdravljiva, so bile razvite številne terapije za obvladovanje bolezni in izboljšanje kakovosti življenja. Te terapije lahko na splošno razvrstimo v dve kategoriji: terapije, ki modulirajo imunsko aktivnost bolezni (IMT) ter zdravila za simptomatsko zdravljenje. 

1. Terapije ki modulirajo imunsko aktivnost bolezni (IMT)

Terapije, ki modulirajo imunsko aktivnost bolezni (IMT) so temelj zdravljenja MS. Njihov učinek temelji na zmanjšanju pogostosti recidivov in preprečevanju nastajanja novih lezij v OŽS. IMT ne ozdravijo MS, lahko pa bistveno izboljšajo potek bolezni pri mnogih osebah z MS. Večina IMT se predpisuje za RRMS, nekatere pa tudi za progresivne oblike bolezni.

Obstaja več razredov IMT, od katerih vsak deluje na drugačen način za modulacijo imunskega sistema in preprečevanja recidiva vnetja. Med drugim jih lahko razdelimo tudi glede na način jemanja na injekcijske, infuzijske in pa peroralne v obliki tablet.

•  Injekcijske terapije

Injekcijske IMT so bile med prvimi, ki so bile odobrene za zdravljenje MS. Med te terapije spadajo interferoni, glatiramer acetat ter najnovejši ofatumumab. Ta zdravila se običajno dajejo s podkožno ali intramuskularno injekcijo. Odvisno od oblike se lahko dajejo vsakodnevno, vsakih nekaj dni ali mesečno.

Interferoni so sestavljeni iz beljakovin, ki preprečujejo aktiviranim belim krvnim celicam vstop iz krvi v možgane in hrbtenjačo, kjer lahko povzročijo vnetne lezije in poškodujejo mielin. Gre za zmerno učinkovito zdravilo.

Glatiramer acetat je podoben osnovni beljakovini naravnega mielina, ki ovija živčne celice OŽS. Raziskovalci menijo, da zdravilo deluje tako, da spodbudi bele krvne celice, da napadejo njene molekule namesto telesu lastnega mielina. Kot interferoni je glatiramer zmerno učinkovito zdravilo.

Ofatumumab je najnovejše zdravilo za MS in je zelo visoko učinkovito, aplicira pa se enkrat mesečno. Deluje kot monoklonsko protitelo in v krvi zmanjšuje število specifičnih belih krvničk imenovanih limfociti B, ki sicer pomembno sodelujejo pri zagonu vnetja v OŽS.  dni zapored.

•  Peroralne terapije

Peroralna zdravila so postala zaradi svoje priročnosti kot pa tudi učinkovitosti priljubljena alternativa terapiji z injekcijami. Za zdravljenje MS v Sloveniji je odobrenih več peroralnih IMT:

Dimetil fumarat se jemlje dvakrat dnevno. Mehanizem učinka ni povsem znan, verjetno pa deluje protivnetno preko sprememb signalizacije med molekulami na celični ravni ter antioksidantnega učinka, ki ščiti živce pred poškodbo. Učinkovitost dimetil fumarata velja za zmerno visoko.

Fingolimod deluje tako, da ujame imunske celice v bezgavke in jim prepreči prestop v kri in od tam napad na OŽS. Jemlje se enkrat na dan in ima zmerno visok učinek preprečevanja aktivnosti MS. Podobno fingolimodu deluje sorodni ponesimod.

Teriflunomid je peroralno zdravilo, ki zavira zorenje imunskih celic, ki napadajo mielinsko ovojnico. Jemlje se enkrat dnevno in je zmerno učinkovito zdravilo.

Siponimod deluje preko blokiranja prehoda vnetnih celic iz bezgavk v kri in od tam v OŽS. Jemlje se enkrat dnevno, je zmerno visoko učinkovito in je poleg RRMS učinkovit tudi za SPMS.

Kladribin se jemlje skupno 16 ali 20 dni v roku 2 let. Vzame se vsak dan 2 tedna na leto, pri čemer vsako tedensko zdravljenje traja 4 ali 5 dni. Med obema tednoma zdravljenja je 1-mesečni premor. Odobreno je za ljudi z RRMS in aktivnim SPMS. Namenjeno je ljudem, ki so poskusili vsaj eno drugo zdravilo za MS, ki je bilo neuspešno ali je povzročilo nevzdržne stranske učinke. Deluje tako, da povzroči propad limfocitov B in T.

• Infuzijske terapije

Infuzijske terapije se običajno uporabljajo za ljudi z bolj agresivnimi oblikami MS ali tiste, ki se niso zadostno odzvali na druga zdravljenja. Ta zdravila se dajejo z intravensko infuzijo in delujejo bolj potentno v primerjavi z večino injekcijskih ali peroralnih IMT, so torej zelo visoko učinkovita zdravila.

Natalizumab je monoklonsko protitelo, ki imunskim celicam nespecifično prepreči vstop preko krvno-možganske bariere v možgane ter hrbtenjačo. Infuzije se dajejo sprva vsake štiri tedne ter nato na vsakih 6 tednov.

Okrelizumab deluje enako kot ofatumumab. Odobren je za RRMS in primarno progresivno MS (PPMS). Zdravilo se aplicira vsakih 6 mesecev.

Alemtuzumab tudi monoklonsko protitelo, ki deluje tako da nespecifično uniči imunske celice in ponastavi imunski sistem. Aplicira se v dveh ciklusih – prvo leto 5 dni zapored, nato po enoletnem premoru 3 dni zapored.

2. Simptomatsko zdravljenje

Poleg IMT so temelj zdravljenja MS zdravila za obvladovanje simptomov in znakov MS, ki nastanejo kot posledica zagonov in napredovanja bolezni. Učinkovitost simptomatskega zdravljenja je odvisna od stopnje izraženosti simptoma in pa tudi odziva posameznika na terapijo. 

Obvladovanje utrujenosti: Zdravljenje pogosto vključuje strategije varčevanja z energijo, redne počitke in aerobno vadbo, prilagojeno posameznikovim sposobnostim. Zdravila, kot sta modafinil in amantadin, lahko pomagajo zmanjšati utrujenost in izboljšajo splošno raven energije. Pomembni sta tudi higiena spanja in zdravljenje sočasnih stanj, ki utrujenost poslabšujejo, kot npr. depresija, pogosto nočno uriniranje in motnje dihanja v spanju.

Mobilnost in spastičnost: Pomagajo lahko raztezne vaje, specializirane masaže, miofascialna fizioterapija. Zdravila, kot so baklofen, tizanidin ali gabapentin lahko zmanjšajo spastičnost, ki je pogosto posledica hrbtenjačnih lezij MS in se največkrat pojavi v nogah. Ta zdravila pomagajo sprostiti mišice in zmanjšati bolečino ter občutek okorelosti, ki sta povezana s spastičnostjo. V hudih primerih spastičnosti s kontrakturami sklepov lahko pridejo v poštev injekcije botulinskega toksina za zmehčanje mišic ali pa intratekalne baklofenske črpalke. Za izboljšanje mobilnosti pridejo predvsem v poštev pripomočki za hojo (sprehajalne palice, bergle, hoduljica, voziček) in pa prilagojeni pripomočki za vsakdanjo uporabo (obtežen pribor, toaletni stoli, ipd.). Redna telesna vadba in aktivnost je ključnega pomena za vzdrževanje mobilnosti pri MS.

Obvladovanje bolečine: Nevropatsko bolečino pogosto zdravimo z zdravili, kot so gabapentin, pregabalin ali amitriptilin. Pomagajo lahko tudi nefarmakološke intervencije, kot so kognitivno vedenjska terapija (VKT), akupunktura in fizioterapija. Mišično-skeletnim bolečinam zaradi spastičnosti, spremembe drže ali preležanin lahko koristijo fizikalna terapija, vadba in običajni analgetiki, kot so paracetamol ali nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Simptomi mehurja in črevesja: Občutek potrebe po urgentnem uriniranju, pogostost uriniranja in inkontinenca so pogoste težave pri napredovali MS. Učinkovite so lahko vedenjske strategije glede omejevanja vnosa tekočin v večernih urah in pa vaje za medenično dno ter transkutana električna stimulacija (TENS) peronealnega živca. Zdravila, kot so oksibutinin, darifenacin ali mirabegron lahko sprostijo preaktivno mišico mehurja in zmanjšajo pogostost in občutek nuje uriniranja. Pri zastajanju urina v mehurju je največkrat potrebna večkrat dnevna samokateterizacija. Med črevesnimi težavami je najpogostejše zaprtje, ki se obvladuje z uvedbo diete na bazi visoke vsebnosti vlaknin, povečanim vnosom tekočine, redno telesno aktivnostjo in po potrebi dodatka odvajal. V določenih primerih pride v poštev operativni poseg nevromodulacije s stimulacijo živčnih korenin, ki inervirajo črevesje.

Kognitivno in čustveno zdravje: Težave s priklicem, koncentracijo in usmerjanjem pozornosti je mogoče obravnavati s kognitivno rehabilitacijo ali pa že z integracijo mentalno napornih aktivnosti v vsakodnevno življenje (sudoku, križanke, učenje tujega jezika, sestavljanke in zagonetke ipd.). V pomoč so tudi organizacijske strategije vsakodnevnega življenja, kot je recimo vodenje koledarja, dnevnika ter uporaba opomnikov na pametnem telefonu. Zdravila za kognitivne motnje so se pri MS izkazala za neučinkovita. Motnje razpoloženja vključno z depresijo in anksioznostjo je treba proaktivno zdraviti s psihološkim svetovanjem, psihoterapijo, antidepresivi in ​​podpornimi skupinami. Pomembna je integracija v socialno življenje in telesna aktivnost.

Spolna disfunkcija: Odprta komunikacija med partnerji, prilagoditev pričakovanj in razširitev koncepta spolnosti so še posebej pomembni pri obravnavi težav z intimnostjo. Erektilna disfunkcija se lahko zdravi s peroralnimi zdravili, kot je sildenafil ali pa lokalnimi subkutanimi injekcijami zdravila alprostadil, medtem ko za prezgodnjo ejakulacijo prihaja v poštev uporaba selektivnih inhibitorjev serotonina (SSRI) kot je duloksetin ali pa uporaba kondomov.  

Občutljivost na vročino: Obvladovanje občutljivosti na vročino vključuje izogibanje pregrevanju, uporabo hladilnih oblačil ali ventilatorjev ter prilagajanje vadbenih rutin hladnejšim časom dneva ali okoljem.

3. Terapije, ki se trenutno še raziskujejo

V kliničnih raziskavah se trenutno preučuje več različnih vrst novih terapij. Gre tako za nova IMT, kot tudi zdravila za popravljanje okvare nastale na ovojnicah živčnih vlaken, terapije z matičnimi celicami in zdravila za progresivne oblike bolezni. Prvi rezultati nekaterih izmed teh študij so bili vzpodbudni, vendar je potrebnih več raziskav za določitev dolgoročne učinkovitosti in varnosti teh terapij.

Zaviralci BTK (Brutonovi zaviralci tirozin kinaze): Eden najbolj obetavnih razredov zdravil, ki se preiskujejo. Zdravila zavirajo limfocite B in prirojene imunske celice OŽS ter za razliko od trenutno dostopnih zdravil dobro prečkajo krvno-možgansko pregrado in tako natančneje modulirajo imunsko aktivnost. Zdravila, kot so evobrutinib, tolebrutinib in fenebrutinib so trenutno v končni fazi preizkušanj tako za recidivno kot za progresivno obliko MS.

Remielinizacija in nevroreparacijske terapije: Ključni izziv pri MS ni le zaustavitev vnetnih zagonov, temveč popravilo poškodovane mielinske ovojnice in obnovitev delovanja živcev. Preučuje se več učinkovin namenjenih spodbujanju remielinizacije. Opicinumab (anti-LINGO-1) je v dosedanjih študijah razočaral, vendar je utrl pot drugim raziskavam podobnih zdravil. Klemastin fumarat je antihistaminik, ki je v majhni študiji pokazal skromne izboljšave vidne prevodnosti, se še raziskuje. Protitelesa proti semaforinu 4D (kot je VX15/2503) in molekule, ki ciljajo na muskarinske receptorje, se tudi preučujejo za podporo remielinizaciji.

Terapije za progresivno MS: Progresivna MS, zlasti primarno progresivna MS (PPMS), nima dobro učinkovitega zdravljenja. Ibudilast, zaviralec fosfodiesteraze s protivnetnimi in nevroprotektivnimi lastnostmi, se je izkazal kot obetaven pri upočasnitvi možganske atrofije v zgodnjih fazah študij. Učinki visokih odmerkov biotina (MD1003) se raziskujejo pri proizvodnji celične energije in remielinizaciji, čeprav so rezultati mešani.

Terapija z matičnimi celicami: Transplantacija hematopoetskih matičnih celic (HSCT) deluje po principu "resetiranja" imunskega sistema. Čeprav ima zdravljenje z matičnimi celicami potencial, so zaenkrat rezultati mešani in še vedno velja za eksperimentalno. Potrebnih je več raziskav, preden se lahko široko ponudi kot možnost zdravljenja. Poleg tega to zdravljenje ni brez tveganja in ni primerno za vse osebe z MS, predvsem zaradi invazivne narave postopka in možnosti resnih stranskih učinkov. Veliko ponudnikov v nerazvitih državah ponuja oporečne, neučinkovite metode zdravljenja z nevarnimi metodami in neučinkovitimi celicami.

Individualna in natančna medicina: Napredek v genomiki, biomarkerjih in slikanju omogoča bolj oseben pristop k zdravljenju MS. Tekoče raziskave so osredotočene na prepoznavanje napovednih biomarkerjev za optimizirano izbiro terapije, spremljanje aktivnosti bolezni in zgodnje odkrivanje odziva na zdravljenje. To bi lahko revolucioniralo način obravnave in prešlo z modela "en odgovor za vse" na resnično individualizirano zdravljenje.

4. Alternativne terapije in prilagoditve življenjskega sloga 

Veliko oseb z MS je zainteresiranih za alternativne oblike zdravljenja ter nasvete glede življenjskega sloga. Zelo veliko komercialno oglaševanih preparatov, dodatkov in storitev se je v raziskavah izkazalo za neučinkovite, ali pa nimajo zadostnih dokazov za učinkovitost in varnostni profil. Dokazano učinkovite prilagoditve so:

Aerobna telesna aktivnost je povezana z izboljšanjem simptomov utrujenosti, vzdržljivostne vaje in vaje z utežmi pa izboljšajo moč, kondicijo in koordinacijo. Študije so pokazale, da joga in tai-chi lahko izboljšata fleksibilnost, mobilnost in koordinacijo oseb z MS. Manjše študije so pokazale tudi učinek telesne aktivnosti na izboljšanje nevroplastičnosti oziroma zmožnosti možganov, da se prilagodijo in kompenzirajo izgubo. Svetuje se dva dni tedensko aerobne vadbe, in dva dni vaj za vzdržljivost in moč. 

Akupunktura se je v manjših študijah primerov izkazala kot učinkovita za izboljšanje simptomov bolečine, razpoloženja in utrujenosti.

Obvladovanje stresa je pomemben dejavnik prilagoditve, saj so se akutni hudi psihični stresi izkazali za dejavnik tveganja za recidiv MS, kronični stres pa je povezan s spremembo profila belih krvničk v t. i. pro-inflamatorni. Ukrepi, kot so meditacija, tehnike sproščanja, čuječnost in vedenjsko kognitivna terapija, lahko pomagajo pri obvladovanju stresa.

Nobena dieta ni specifično povezana z boljšim izidom MS. Znano je, da imajo lahko ljudje z MS in sočasnimi srčno-žilnimi boleznimi slabši izid poteka bolezni, tako da se za vse svetuje uravnotežena mediteranska dieta. Podatki glede prehranskih dopolnil so mešani, varno in morda koristno je uživanje omega-3 kislin in vitamina D3. Kajenje je povezano z večjo pogostostjo zagonov bolezni pa tudi s hitrejšim prehodom RRMS v SPMS. 

Medtem ko MS trenutno ni ozdravljiva, so bili doseženi pomembni koraki v razvoju zdravljenj, ki lahko obvladujejo aktivnost bolezni in izboljšajo kakovost življenja oseb z MS. Številne potekajoče raziskave in nenehen znanstveni napredek ponujajo upanje za prihodnost. V tem trenutku sta zgodnja diagnoza in pravočasno zdravljenje bistvena za upočasnitev napredovanja bolezni, odpravljanje obstoječih simptomov in preprečevanje trajne invalidnosti.

Prispevek pripravil asist. Sandro Ibrulj, dr. med., spec. nevrologije