Pravica do zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja je ena izmed osnovnih pravic v sodobni družbi, pri kateri imajo države sicer različne pristope. V Sloveniji je to ena izmed najpomembnejših ustavnih pravic, ki temelji na načelu solidarnosti. Na podlagi zbranih prispevkov se vsem osebam, ki imajo urejeno zdravstveno zavarovanje, pod enakimi pogoji zagotavljajo vnaprej določene pravice.
Vse pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji lahko razdelimo na dva sklopa:
V prvem sklopu so pravice do zdravstvenih storitev, zdravil in medicinskih pripomočkov.
Drugi sklop pa sestavljajo pravice do denarnih dajatev, kjer je najbolj pogosta pravica do denarnega nadomestila v času bolniške odsotnosti.
V prispevku smo že pojasnili pomen medicinskih pripomočkov za osebe z MS, pojasnili smo tudi, katere lahko dobijo na naročilnico Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) v breme javnih sredstev. V tem prispevku pa predstavljamo še nekaj informacij o ostalih pravicah za osebe z MS.
Izmed pravic do zdravstvenih storitev pa posebej izpostavljamo razliko med pravico do fizioterapije, zdraviliškega zdravljenja in obnovitvene rehabilitacije.
Pravice do zdravstvenih storitev in zdravil za osebe z MS
Pri pravicah do zdravstvenih storitev je izhodiščna pravica pravica do izbire osebnih zdravnikov. Ta izbira vključuje pravico do izbire osebnega zdravnika splošne medicine, zobozdravnika ter – za ženske – tudi ginekologa. Osebni zdravniki zagotavljajo pravice zavarovanim osebam na podlagi svoje strokovne presoje, torej kadar so te strokovno utemeljene.
Za osebe z MS je dostop do izbranega osebnega zdravnika splošne medicine še posebej pomemben, saj ima ta določene pristojnosti, na podlagi katerih lahko osebe uveljavljajo druge pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izbrani zdravnik splošne medicine tako sam zagotavlja določene zdravstvene storitve, med katere spada tudi predpisovanje zdravil, živil in medicinskih pripomočkov, za katere je pristojen.
Izbrani osebni zdravnik splošne medicine lahko osebo z MS, kadar gre za določene obravnave, napoti k zdravnikom specialistom, ki si jih oseba nato sama izbere v bolnišnici ali kliniki. Poleg tega izbrani osebni zdravnik izdaja različne listine, na podlagi katerih lahko oseba z MS – poleg že navedenih pravic – uveljavlja tudi druge pravice. Med te sodijo na primer izdaja delovnega naloga za fizioterapijo, posredovanje predloga Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) za odobritev zdraviliškega zdravljenja ter predlog za bolniški stalež, daljši od 30 dni.
V zadnjih letih se v določenih regijah pojavljajo težave pri izbiri osebnih zdravnikov splošne medicine. Čeprav imajo zdravniki splošne medicine možnost zavrniti nove izbire, kadar presežejo določeno kvoto že izbranih pacientov, te pravice osebam z MS ni dopustno omejevati. Oseba z MS se lahko znajde v takšni situaciji, na primer, kadar njegov izbrani osebni zdravnik zamenja delodajalca, preide v zasebno prakso ali se upokoji. Podatki o tem, kateri splošni zdravniki v posameznih regijah še omogočajo izbiro, so na voljo v posebni tabeli, ki jo objavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) na svoji spletni strani Seznami zdravnikov - Portal za zavarovance. Lahko pa se oseba z MS za pomoč obrne tudi na najbližjo izpostavo ali območno enoto ZZZS.
Za osebe z MS je zelo pomembna dostopnost do zdravnikov specialistov, pri čemer je ključna predvsem dostopnost do nevrologov. Zdravniki specialisti nevrologi so namreč tisti, ki celostno obravnavajo osebe z MS, jih ustrezno zdravijo ter jih po potrebi napotujejo k drugim specialistom zaradi obravnave posledic bolezni na različnih področjih. Dostopnost je povezana tudi s številom nevrologov, ki se v Sloveniji ukvarjajo z zdravljenjem MS. Regijsko lahko govorimo o primerni dostopnosti, vendar obstajajo razlike. Pomembno pa je poudariti, da se je v zadnjih letih izboljšal sistem diagnostičnih postopkov, kar omogoča hitrejše prepoznavanje bolezni, poleg tega pa so se izboljšali tudi terapevtski pristopi, vključno z dostopnostjo do novih zdravil.
Zdravila so za osebe z MS zelo pomembna. V določenih primerih se v breme Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) zagotavljajo tudi določena živila za posebne zdravstvene namene. V okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja se zagotavljajo zdravila in živila, ki so uvrščena na pozitivno listo ter objavljena v Centralni bazi zdravil Ta je dostopna na povezavi: Centralna baza zdravil 2 - Iskanje
Zdravila in živila za posebne zdravstvene namene predpisujejo izbrani osebni zdravniki splošne medicine ali zdravniki specialisti s svojega strokovnega področja. Pri predpisovanju mora zdravnik upoštevati veljavne predpise, strokovne smernice, glavne značilnosti zdravila, morebitne medsebojne interakcije, najprimernejše odmerke ter tudi stroškovni vidik. Nekatera zdravila imajo določene omejitve, ki jih mora zdravnik prav tako upoštevati pri predpisovanju.
Predpisovanje zdravil ali zamenjava zdravil, ki so neposredno povezana z zdravljenjem MS, je izvedena v pristojnosti zdravnikov specialistov nevrologov. Zdravnik lahko predpiše količino zdravila za največ en mesec, v primeru izdaje obnovljivega recepta pa največ za obdobje treh mesecev. Najboljša rešitev za osebe z MS, ki uporabljajo zdravilo dlje časa, je, da zdravnik zdravilo predpiše na obnovljiv recept. Prvo količino zdravila je treba prevzeti najkasneje v 30 dneh od izdaje recepta. V primeru obnovljivega recepta vas ob zadnji izdaji v lekarni opozorijo, da je za nadaljnji prevzem zdravila potreben nov recept, ki ga mora izdati zdravnik.
Pravica do fizioterapije, zdraviliškega zdravljenja in obnovitvene rehabilitacije
V vsakdanjem življenju se osebe z MS pogosto srečujejo z vprašanjem upravičenosti do fizioterapije, zdraviliškega zdravljenja in obnovitvene rehabilitacije.
Posebna pravica za osebe z MS, je pravica do obnovitvene rehabilitacije, katere ureditev je v zadnjih letih doživela nekaj sprememb. Pomembno je, da je ta pravica sedaj urejena na zakonski ravni, spremenil pa se je način financiranja. Osebam z MS še vedno to zagotavlja njihovo združenje, v zadnjih letih pa finančna sredstva zagotavlja Ministrstvo za zdravje. Čeprav obnovitveno rehabilitacijo in zdraviliško zdravljenje zagotavljajo isti izvajalci – zdravilišča, sta to 2 povsem ločeni pravici.
Zdraviliško zdravljenja pomeni rehabilitacijo po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev. Za zdraviliško zdravljenja so natančno določena zdravstvena stanja, v primeru katerih je lahko oseba upravičena do le-tega, razvrščena pa so v 10 skupin bolezni (degenerativne bolezni, poškodbe, bolezni srca in ožilja, nevrološke in živčno-mišične bolezni itd). Obstajajo pa tudi določena stanja, ko zdraviliško zdravljenje iz strokovnih razlogov ni utemeljeno (npr. huda duševna motnja, nalezljive bolezni v kužnem stanju, pogoste in močnejše krvavitve, nosečnosti). Predlog za zdraviliško zdravljenja lahko poda izbrani osebni zdravnik ali zdravnik specialist, v vseh primerih pa o upravičenosti z odločbo odloča ZZZS. Zdraviliško zdravljenja lahko traja največ 14 dni, če se izvaja z bivanjem osebe v zdravilišču, če pa se izvaja ambulantno pa največ 10 dni.
Posebna pravica za osebe z MS pa je lahko pravica do fizioterapevtske obravnave. Potrebo po tej mora ugotoviti izbrani osebni zdravnik ali zdravnik specialist, če ga je izbrani osebni zdravnik pooblastil tudi za tovrstno napotitev. Pravico lahko oseba z MS uveljavi na podlagi predhodno izdanega delovnega naloga za fizioterapijo. Izvajalca fizioterapije si oseba izbere sama, vendar mora izbrati izvajalca, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS. Zdravnik na delovnem nalogu opredeli tudi stopnjo nujnosti (zelo hitro – 30 dni, hitro – 3 mesece in redno – 6 mesecev) ter vsebino fizioterapevtske obravnave. Delovni nalog pa mora oseba predložiti izvajalcu primerih »zelo hitro« v 7 dneh, v primerih »hitro« in »redno« pa v 21 dneh od datuma izdaje listine.
Pravica do denarnega nadomestila v času bolniške odsotnosti za osebe z MS
Za osebe z MS, ki so še vedno polno delovno aktivne ali delajo krajši delovni čas in so delno upokojene, je pravica do denarnega nadomestila v času bolniške odsotnosti izjemno pomembna. MS je bolezen, ki lahko posameznika tako prizadene, da začasno ni več zmožen opravljati svojih delovnih obveznosti. Pogosto so posledice bolezni takšne, da je oseba odsotna z dela daljše časovno obdobje.
V nadaljevanju so predstavljene osnovne informacije glede uveljavljanja pravice do denarnega nadomestila za osebe z MS v času bolniške odsotnosti:
- Če gre za zadržanost od dela do 30 dni, o upravičenosti praviloma samostojno odloča izbrani osebni zdravnik. Izjema je le v primeru, kadar gre za ponavljajočo se odsotnost iz istega razloga z večkratnimi prekinitvami, krajšimi od 10 dni v obdobju 30 dni – v takem primeru o nadaljevanju odsotnosti odloča ZZZS.
- Če je odsotnost daljša od 30 dni, o njej na predlog izbranega osebnega zdravnika odloči Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) z izdajo odločbe.
Izbrani osebni zdravnik ali ZZZS morata osebe z MS pravočasno seznaniti:
- z datumom začetka in zaključka bolniškega staleža,
- ter navodili o ravnanju v času staleža (npr. življenjski režim, potreba po počitku, strogo ležanje, sprehodi ipd.).
Za osebe z MS, ki so delno upokojene in imajo določene omejitve pri opravljanju svojega dela, je v zvezi z bolniškim staležem pomembno poudariti, da Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ne more posegati v te omejitve (na primer delo brez nočnih izmen, delo zgolj od ponedeljka do petka ipd.). ZZZS lahko presoja zgolj to, ali je oseba z MS glede na svoje zdravstveno stanje sposobna za delo v okviru omejitev, ki jih je določil Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (ZPIZ).
Višina denarnega nadomestila za osebo z MS, ki je odsotna z dela zaradi bolezni, znaša:
- 80 % povprečne mesečne plače, prejete v predhodnem koledarskem letu, za odsotnost do 90 koledarskih dni,
- 90 % iste osnove v primeru, da odsotnost presega 90 koledarskih dni.
Osebe z MS imajo poleg zgoraj omenjenih tudi druge pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot so pravica do reševalnih prevozov, povračilo potnih stroškov ipd. V tem prispevku so izpostavljene tiste pravice, za katere menim, da jih – glede na poznavanje težav, s katerimi se soočajo osebe z MS – večina najpogosteje potrebuje.
Prispevek je pripravil Drago Perkič, Vodja oddelka za medicinske pripomočke na ZZZS.