Načela uspešnega zdravljenja multiple skleroze

Velika večina bolnikov z multiplo sklerozo (MS) prične  z zagoni in izboljšanji nevroloških simptomov, recidivno-remitentna (RR)MS  in kasneje preide v sekundarno napredujočo obliko bolezni (SPMS). Zaradi modernega zdravljenja bolezni je prognoza MS vedno boljša. Prva zdravila za MS iz skupine interferonov so na voljo že 25 let. Posledica vse boljšega poznavanja mehanizmov nastanka in razvoja MS je veliko število zdravil za bolezen. Danes je na voljo več kot 10 različnih zdravil za RRMS, v zadnjih letih pa uporabljamo tudi monoklonsko protitelo usmerjeno proti limfocitom B za zdravljenje primarno napredujoče (PP) MS. Kmalu bomo zdravili tudi naše bolnike s SPMS z zaviralcem S1P receptorjev,  ki ujame vnetne celice v bezgavkah in preprečuje njihov vstop v krvni obtok in ima protektivne učinke na osrednje živčevje.

Zaradi velikega števila zdravil za RRMS, ki imajo različne mehanizme učinkovanja predstavlja izbor optimalnega zdravila za posameznika pogosto velik izziv.

Skupna značilnost vseh zdravil za MS je protivnetni učinek na osrednje živčevje. Dobro je znano, da je vnetje pri MS najbolj izraženo v zgodnjih obdobjih bolezni, kasneje pa vse bolj v ospredje prihajajo procesi propadanja živčevja (nevrodegeneracija), ki jih bistveno težje obvladujemo. Prvo in zelo pomembno načelo, ki ga skušamo vedno upoštevati je zato zgodnji začetek zdravljenja pri veliki večini bolnikov.

Uspešnost zgodnjega zdravljenja MS  je bila potrjena v številnih raziskavah. Učinkovitost zdravila je bila v študijah z različnimi učinkovinami dokazano boljša, če so bolniki pričeli z zdravljenjem takoj po prvem zagonu bolezni (klinično izoliran sindrom, CIS), kot pa pri pričetku v kasnejših obdobjih bolezni. Naj kot primer navedem  raziskavo BENEFIT, v kateri so bolnike s CIS zdravili z enim od interferonov beta in jih sledili dolga leta. Približno 70% bolnikov v študiji je imelo še po 11 letih minimalne znake prizadetosti zaradi bolezni, 73% pa jih je bilo še po 11 letih polno ali delno zaposlenih. Zaradi odlične učinkovitosti zdravil v najzgodnejših obdobjih bolezni je danes tudi diagnoza MS vse bolj zgodnja. Po preteklih merilih smo diagnozo lahko postavili, če je imel bolnik znake razsejanosti bolezni v osrednjem živčevju in dokaz razsejanosti bolezni v času – ponavadi vsaj 2 zagona bolezni. Po zadnjih merilih iz leta 2017 diagnozo MS lahko postavimo že po prvem zagonu bolezni, če ima bolnik znake razsejanosti bolezni v osrednjem živčevju (dokazane z MR glave) in znake vnetne aktivnosti v likvorju.

Zdravila za MS so različno učinkovita, varna in prenosljiva. Ponavadi imajo tista z močnejšim delovanjem tudi resnejše stranske učinke. Pri posamezniku zato vedno poizkusimo predvideti nadaljnji potek bolezni že ob diagnozi, kar nam pomaga pri izboru ustrezne učinkovine. Pri tem si pomagamo z biološkimi označevalci neugodnega poteka. Ugodnejši potek  MS pričakujemo pri mlajših osebah, ženskah, tistih, ki pričnejo s senzoričnimi ali vidnimi simptomi, tistih z redkimi zagoni ali malo spremembami na MR glave. Pri bolnikih z ugodnimi napovednimi kazalci pričnemo z zmerno učinkovitim, a varnejšim zdravilom (npr. pripravkom iz skupine interferonov beta), jih sledimo klinično in z MR glave ter  hitro spremenimo terapijo, če je bolezen nestabilna (novi zagoni ali nove lezije na MR glave). Pri tistih z neugodnimi kazalci poteka že zgodaj pričnemo z močnejšimi zdravili, ki imajo nekaj več varnostnih težav, na primer s citostatiki ali anti-B celičnimi monoklonskimi protitelesi.

Omenjena strategija obravnave se je v zadnjem obdobju nekoliko spremenila. Rezultati velikih, opazovalnih študij objavljenih v zadnjih letih so pokazali, da je prognostično dolgoročno ugodneje, če pričnemo že zgodaj z zelo učinkovitimi zdravili. Zaradi navedenih razlogov imamo že danes vse več bolnikov na bolj potentnih zdravilih. S prihodom novih, še bolj varnih in učinkovitih zdravil, kot je na primer povsem humano monoklonsko protitelo usmerjeno proti limocitom B, bo delež bolnikov na močnejših zdravilih še naraščal.

Pri določenih bolnikih moramo preveriti tudi individualne značilnosti, ki lahko napovejo varnostne zaplete. Pri bolnikih, ki imajo protitelesa proti JC virusu se bojimo težke nevrološke okužbe osrednjega živčevja, progresivne multifokalne levkoencefalopatije pri zdravljenju z biološkim zdravilom, ki se veže na posebne receptorje na vnetnih celicah in preprečuje njihov vstop v osrednje živčevje.  Bolnikom z visoko koncentracijo protiteles proti JC virusu omenjenega biološkega zdravila ne uvedemo oziroma ga jemljejo manj pogosto. Bolniki, ki imajo nekatere motnje srčnega ritma niso primerni za zdravljenje z zgoraj omenjenimi zaviralci S1P receptorjev. Nekaterih zaviralcev S1P receptorjev vsi bolniki ne morejo presnavljati, kar lahko preverimo z ustreznim genetskim testom.

Naj zaključim, med velikim številom pripravkov za zdravljenje RRMS je pomembno najti optimalnega za konkretnega bolnika. Pri izboru ustreznega zdravila nam pomagajo splošno  znanje o MS ter podatki iz velikih kliničnih in opazovalnih študij o učinkovitosti in varnosti zdravil. Sodobne diagnostične preiskave ter zgodnje klinično in radiološko spremljanje bolnika so nam dodatno v veliko pomoč pri izboru ustrezne učinkovine za posameznika z MS.

Velika izbira zdravil za zdravljenje MS nam omogoča, da se skupaj z bolnikom odločimo katero zdravilo bomo zbrali. Pri tem upoštevamo želje posameznega bolnika, njegov življenjski stil in njegove načrte za naprej. Zelo je pomembno, da se z zdravnikom pogovorite odprto in mu zaupate svoje želje in skrbi. Tako bo skupna odločitev lažja in najboljša za vas.